Глубокая перипротезная инфекция коленного сустава

В статье собрана информация теме: глубокая перипротезная инфекция коленного сустава. Мы отобрали и систематизировали открытые данные сети по теме и оформили в удобном для чтения виде.

Глубокая перипротезная инфекция коленного сустава

с уважением, Максим Агалаков, Е- бург

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Maxim Agalakov
  • Связаться с автором
  • Re: глубокая перипротезная инфекция
    Denis Derevyanko 17 Июль 2012, 22:13 pdf, 196 Kb.

    Здравствуйте. В 2004 году в журнале New England Journal of Medicine была опубликована статья, касательно представленной Вами проблемы с подробной схемой антибиотикотерапии и алгоритмом действий. Статью прикрепляю в сообщении (на английском). Если нужно — выложу или отправлю Вам по электронной почте перевод этой статьи.
    С уважением, Denis Derevyanko

    [ Ответить ]
      Re: глубокая перипротезная инфекция
      Отправитель: Илья 20 Июль 2012, 14:37
      Здравствуйте,перешлите пожалуйста перевод данной статьи. Email [email protected]
      С Ув.Илья
    [ Ответить ]
    Re: глубокая перипротезная инфекция
    Отправитель: сергей сидоров 20 Июль 2012, 16:41
    если возможно, перевод указанной вами статьи

    С уважением, Коваленко А.Н.

    [ Ответить ]
      Re: глубокая перипротезная инфекция
      Отправитель: Maxim Agalakov 18 Июль 2012, 09:47
      1. не факт, что материал получен точно из сустава
      2.а какие признаки нестабильности его есть? Явной нестабильности точно нет, вероятной — под большим сомнением (снимки разной жесткости), антиротационная пластина никоим образом не удерживает дистальный отломок, в случае нестабильности она уже 10 раз сломалась бы.
      Интраоперационно — все было очень стабильно, пластина была прикручена «на всякий случай» по рек-ям зарубежных коллег. Почему ножка тип цваймюллер стала проксимальной фиксации? Часть народа говорит, что при ее использовании пластина вообще не нужна.
      Плоскость остеотомии просто назвать хорошо адаптированной.
      3. в США более популярен двухэтапный подход, в Европе — одноэтапный
      4. импакционная пластика используется не только для замещения костных деффектов, есть данные, что с добавлением а/б и адекватной импактизации она так же эффективна, как цем спейсер. Если ставить цем спейсер — можно получить несращение на уровне остеотомии.
      PS Я кстати высылал книжку по УВТ, не дошла, видимо, из-за размеров, может А.Н. где нибудь ее обнаружит
      С уважением, Максим
    [ Ответить ]
      Re: глубокая перипротезная инфекция
      Отправитель: Anton Kovalenko 18 Июль 2012, 22:51
      Получить пунктат из сустава, а потом обманываться что к суставу он не имеет отношения как-то ненадежно.
      Не знаю как другие, но по выложенным рентгенограммах можно заподозрить лизис вдоль медиальной стенки дистального фрагмента. То что проксимальный фрагмент стабилен сомнений нет, по поводу дистального — как то сомнительно.

    Конечно, гадать на таком рентгене — стабильны компоненты или нет — все равно что на кофейной гуще, можно сделать рентген в двух проекциях и без ротации ножки. Но точно определить можно лишь на ревизии. Будешь убирать или нет, спейсер или пластика или что-то еще(кто-то писал о вакуумном ведении протезной раны в течении недели после ревизии и дебридмента) — дело другое, но ревизовать надо. чем раньше тем лучше.

    Фрагменты можно называть хорошо адаптироваными, но не менее хорошо видно диастаз между ними как минимум 3-4 мм на послеоперационном и последующем снимке.

    Публикации о использовании аллокости в качестве депо антибиотика есть, но за последние 10 лет едва ли наберется (проверял) с десяток качественных публикаций независимых авторов об успешном клиническом применении метода. Можно ли на сегодня считать метод проверенным и эффективным и рекомендовать его к широкому использованию?

    Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей

    и некоторые другие.

    Выявлено, что имеется связь между разновидностью возбудителя и видом протеза. Это объясняется биологической склонностью патогенных (и не только) микроорганизмов к адгезии (прилипанию) к инородным материалам, которые находятся в тканях пациента. Вот несколько примеров:

    • в области металлических имплантов или их отдельных частей чаще всего развивается инфекционный процесс, спровоцированный золотистым стафилококком ;
    • в зоне полимерных имплантов активизируется эпидермальный стафилококк

    Наиболее значимыми в возникновении парапротезной инфекции являются следующие общие особенности хирургического вмешательства:

    • длительность операции более 3 часов – из-за увеличения времени контакта тканей с инфицированной внешней средой увеличивается вероятность их заражения;
    • общая реакция организма на стресс, которым является любое хирургическое вмешательство;
    • интраоперационные осложнения – например, кровотечение из поврежденных сосудов;
    • технические трудности из-за особенностей конкретного организма.

    К частным особенностям имплантирования эндопротеза, способствующим развитию парапротезной инфекции, относятся следующие:

    • организм реагирует на чужеродный элемент, которым является суставной протез;
    • имплант может травмировать мягкие ткани, а это способствует проникновению в них патогенной микрофлоры.

    Нарушение микроциркуляции приводит к ухудшению восстановления тканей, пораженных микроорганизмами. Зачастую оно наблюдается при сосудистых и эндокринных нарушениях – как правило, это:

    • васкулит – воспалительное поражение стенки сосудов с их последующим нарушением;
    • сахарный диабет – нарушения обмена углеводов из-за дефицита инсулина

    Иммунодефициты играют непосредственную роль в возникновении парапротезной реакции – она способна развиться при наименьших нарушениях защитных сил организма. Это иммунодефицитные состояния:

    Ухудшение иммунитета может быть обусловлено и врачебными назначениями в перед- и послеоперационном этапе – это:

    • переливание крови;
    • лекарственная терапия.

    Что касается роли особенности лекарственной терапии перед операцией, то выраженную негативную роль может сыграть длительное применение антибиотиков перед эндопротезированием. При этом микрофлора становится устойчивой к антибактериальным препаратам, и их применение в послеоперационном периоде с целью профилактики инфекций мало- или совсем неэффективно.

    Развитие патологии

    Парапротезная инфекция является разновидностью так называемой имплантат-ассоциированной инфекции – ею называют микрофлору, обладающую способностью формировать колонии на протезе. Для бактерий, которые буквально прилипают к импланту, характерно свойство продуцировать биофильмы – специфические биологические пленки, которые покрывают поверхность чужеродных материалов в организме пациента.

    Различают два механизма формирования таких биопленок:

    • взаимодействие возбудителей и поверхности протеза происходит за счет физических механизмов – сил поверхностного натяжения, водородных связей, электростатического поля и так далее;
    • бактерии вступают в химическое взаимодействие с белками тканей, которые непосредственно контактируют с эндопротезом.
    Читайте так же:  Средство от боли в суставах рук

    Во втором варианте механизм «сцепления» бактерий с имплантом развивается следующим образом. После имплантирования фрагменты эндопротеза довольно быстро покрываются слоем белков – в основном это альбумины. Так как микроорганизмы массово устремляются к этим белкам, через некоторое время на поверхности эндопротеза формируются бактериальные колонии.

    Процесс проходит поэтапно. Так, сперва поверхность импланта «населяют» аэробные возбудители (те, которые могут жить при наличии кислорода), затем в глубоких слоях биофильма заселяются анаэробы (возбудители, проживающие в бескислородной среде).

    Со временем биопленка становится все более выраженной. Из-за этого, а также под влиянием каких-то внешних факторов (например, обычного трения) ее фрагменты отделяются от поверхности протеза и распространяются по окружающим тканям, такой процесс называется диссеминацией. Именно благодаря подобному распространению инфекция является устойчивой к лечению.

    Сотрудники Новосибирского НИИТО разработали еще одну классификацию, согласно которой выделяют три вида парапротезной инфекции:

    • ранний острый – возникает в первые 3 месяца после операции;
    • поздний острый – развивается в течение 3-12 месяцев с момента проведения эндопротезирования;
    • хронический – его диагностируют через 1 год и более после операции.

    По форме парапротезная инфекция может быть:

    • флегмоноподобная – с гноеобразованием;
    • свищевая – с формированием свища (патологического хода в тканях, который ведет от эндопротеза до поверхности кожи);
    • латентная – скрытая;
    • атипичная – с течением, отличающимся от классического, которое будет описано ниже.

    Поверхностная инфекция протекает без вовлечения в патологический процесс эндопротеза, поражает только кожу и подкожную жировую клетчатку, хорошо поддается консервативной терапии. Клиницисты считают ее параэндопротезной инфекцией, которая предшествует поражению мягких тканей в области имплантированного сустава.

    Проявления парапротезной инфекции во многом напоминают клинику классического инфекционного процесса независимо от места его возникновения. В целом симптомы зависят от таких факторов, как:

    • период возникновения инфекции:
    • глубина распространения процесса.

    Поверхностный тип инфекции возникает в период восстановления после операции. При этом наблюдается воспалительный процесс со стороны мягких тканей без втягивания в него имплантированного сустава. Проявлениями являются:

    • гиперемия (покраснение) кожных покровов в области сустава;
    • локальная (местная) припухлость;
    • повышение местной температуры;
    • боли;
    • нарушения со стороны раны.
    • может медленно заживать;
    • края нередко расходятся;
    • при абсцедировании (нагноении) появляется гнойное отделяемое;
    • в ряде случаев наблюдается формирование участков поверхностного некроза (омертвения).

    Глубокая форма парапротезной инфекции может развиваться и в раннем послеоперационном периоде, и через довольно длительное время после хирургического вмешательства. При ней поражаются мышцы и фасции в области имплантированного сустава. Помимо местных признаков, которые перекликаются с признаками при поверхностной форме патологии, наблюдается нарушение функции конечности.

    • гипертермия (повышение температуры тела). Зачастую она достигает 38 градусов по Цельсию, иногда выше;
    • озноб. Его сочетание с повышением температуры тела называется лихорадкой;
    • общая слабость;
    • чувство разбитости;
    • ухудшение работоспособности.

    Глубокий и поверхностный процессы могут развиваться одновременно.

    Диагностика

    Диагноз парапротезной инфекции ставят на основании жалоб пациента, анамнестических данных (факта эндопотезирования), результатов дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных). Диагностика не всегда легкая – причиной тому являются:

    • стертые формы патологии;
    • неспецифичность результатов дополнительных методов исследования.

    При сборе анамнеза врачом пациент должен сообщить следующие важные детали:

    • когда появились первые жалобы;
    • наблюдалось ли изменение симптоматики;
    • проводилось ли лечение.

    При физикальном обследовании определяются такие характеристики, как:

    • при осмотре – общий вид сустава, характеристики кожных покровов (цвет), наличие или отсутствие видимого воспаления, участков некротического поражения, свищевых ходов и так далее, сохранность функции сустава;
    • при пальпации (прощупывании) – наличие или отсутствие болезненности, припухлости, повышения температуры тканей.

    Помимо этого, отмечаются:

    • тахикардия – учащенное сердцебиение;
    • тахипноэ – учащенное дыхание.

    Микробиологический анализ синовиальной жидкости (внутрисуставного содержимого) нередко отрицательный, так как суставную поверхность покрывают биопленки.

    Дифференциальную (отличительную) диагностику парапротезной инфекции чаще всего проводят с такими патологиями, как:

    • внесуставное инфекционно-воспалительное поражение мягких тканей;
    • опухоли различного генеза;
    • воспалительное поражение лимфатической системы.

    Лечение парапротезной инфекции

    Хирургическое вмешательство в данном случае не требуется.

    Лечение при глубокой форме описываемого заболевания только оперативное. В целом тактика зависит от таких факторов, как:

    • тип поражения;
    • время возникновения патологии;
    • наличие или отсутствие нестабильности сустава;
    • локализация и размер гнойных затеков;
    • состояние костей и мягких тканей;
    • резистентность (устойчивость) патогенного возбудителя к антибактериальным препаратам.

    Методы операции могут быть следующие:

    • ревизия (осмотр) с санацией (очищением) и сохранением импланта;
    • ревизионное эндопротезирование (замена протеза);
    • артродез (удаление протеза);
    • ампутация (удаление костей или их фрагментов, которые принимали участие в формировании сустава).

    Ревизия с сохранением импланта выполняется при таких условиях, как:

    • раннее инфицирование;
    • ненарушенная стабильность сустава;
    • несущественное поражении фрагментов эндопротеза.

    При этом полость сустава вскрывают, осматривают ее, измененные ткани высекают. Полиэтиленовый вкладыш могут заменить (нередко – вместе с головкой протеза).

    Повторное эндопротезирование показано при инфекции:

    [3]

    • хронической поздней;
    • острой гематогенной (при поступлении микроорганизмов к суставу с током крови).

    Во время такого вмешательства имплант меняют в 1, 2 или 3 этапа. Как правило, проводят двухэтапное эндопротезирование:

    • на первом этапе осуществляют ревизию раны;
    • назначают курс антибиотикотерапии, после его прохождения проводят операцию по имплантации нового протеза.

    Артродез сустава проводят при таких условиях, как:

    • рецидивирующая инфекция;
    • нечувствительность возбудителя к антибиотикам.

    При этом эндопротез удаляют, а концы костей соединят таким образом, что они не двигаются друг по отношению к другу.

    Ампутация проводится в случае широкого втягивания кости в патологический процесс, возникновения осложнений и угрозы жизни пациенту.

    Прогноз при парапротезной инфекции в целом благоприятный, но в ряде случаев касательно сохранения функции конечности – сомнительный. Выздоровление наступает:

    • при ревизии эндопротеза – у 18-83% больных;
    • при повторном протезировании – у 73-94%;
    • при выполнении артродеза – у 85%.

    Ревизия искусственного сустава и его повторная установка помогают сохранить функции сустава (сгибание, разгибание и так далее), после артродеза такие функции полностью утрачиваются, но опорные возможности сохраняются.

    Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

    РЕЗУЛЬТАТЫ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРИПРОТЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

    Полный текст:

    Лечение пациентов с перипротезной инфекцией (ППИ) связано с повышенным риском рецидивов, а также со значительными финансовыми затратами. Этапное реэндопротезирование пациентов с использованием артикулирующих и блоковидных спейсеров является эффективным методом лечения подобных осложнений.

    Читайте так же:  Пчелиный подмор настойка на водке для суставов

    Цель исследования – оценить влияние типа цементного антимикробного спейсера, используемого в ходе санирующего этапа, на эффективность эрадикации инфекции и интраоперационные показатели при лечении ППИ коленного сустава.

    Материал и методы. За период с 2007 по2015 г. этапное хирургическое лечение было выполнено 161 пациенту с ППИ коленного сустава. На этапе санации 80 пациентам был имплантирован артикулирующий спейсер, 81 – блоковидный. Средний период наблюдения составил 65 месяцев (95% ДИ: 12–91). Была проанализированы эффективность эрадикации инфекции и интраоперационные покзатели (время операции, кровопотеря, используемые хирургические доступы, степень связанности имплантированных эндопротезов). С целью объективизации сравнительного анализа из исследования были исключены 57 пациентов с массивными костными дефектами типов 2B и 3 по AORI, а также рецидивами ППИ. В конечном итоге были подвергнуты анализу результаты лечения 104 пациентов, удовлетворяющих следующим критериям включения: развитие ППИ после первичного эндопротезирования коленного сустава, наличие незначительных костных дефектов метаэпифизов (типы 1 и 2А по AORI) после удаления компонентов эндопротеза, отсутствие рецидивов ППИ после санирующей операции.

    Результаты. Эффективность санирующего этапа составила 70,1%, этапа реэндопротезирования – 90,1%. У пациентов с артикулирующими спейсерами эффективность составила 88,1% по сравнению с 59,1% у пациентов с блоковидными спейсерами. Средний интервал между этапами лечения – 196 дней. Этап санации у пациентов с артикулирующими спейсерами сопровождался статистически значимо (p

    Преображенский Петр Михайлович – лаборант-исследователь

    Ул. Акад. Байкова, д. 8, Санкт-Петербург, 195427

    Божкова Светлана Анатольевна – доктор медицинских наук, руководитель научного отделения профилактики и лечения раневой инфекции, заведующая отделением клинической фармакологии

    Ул. Акад. Байкова, д. 8, Санкт-Петербург, 195427

    Каземирский Александр Викторович – кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед

    Ул. Акад. Байкова, д. 8, Санкт-Петербург, 195427

    Гончаров Максим Юрьевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением № 5

    Ул. Акад. Байкова, д. 8, Санкт-Петербург, 195427

    Список литературы

    1. Ахтямов И.Ф., Римашевский Д.В., Курмангалиев Е.Д.Т., Молдакулов Ж.М., Еремин И.К. Профилактика инфекционных осложнений эндопротезирования коленного сустава. Практическая медицина. 2014;(4-2):23-28.

    2. Божкова С.А., Тихилов Р.М., Разоренов В.Л., Чуприс В.Г., Петрова Т.М. Микробиологические аспекты антибактериальной терапии парапротезной инфекции, вызванной грамположительными возбудителями Инфекции в хирургии. 2011;9(3):31-36.

    3. Васюк С.В. Васильчишин Я.Н., Васюк В.П., Усовершенствованная технология двухэтапного ревизионного эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов с применением цементно-антимикробных спейсеров. Вicник ортопедii, травматологii та протезування. 2013;(3):43-49.

    4. Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., Филь А.С., Муравьёва Ю.В. Данные регистра эндопротезирования коленного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2011–2013 годы. Травматология и ортопедия России. 2015;(1):136-151.

    5. Мурылев В.Ю., Холодаев М.Ю., Рукин Я.А., Лычагин А.В., Карпов В.В., Римашевский Д.В., Елизаров П.М. Применение спейсеров для лечения глубокой перипротезной инфекции тазобедренного и коленного суставов. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2013;(3):18-24.

    6. Bengtson S., Knutson K. The infected knee arthroplasty. A 6-year follow-up of 357 cases. Acta Orthop Scand. 1991;62(4):301-311.

    7. Buechel F.F., Femino F.P., D’Alessio J. Primary exchange revision arthroplasty for infected total knee replacement: a long-term study. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2004;33(4):190-198; discussion 198.

    8. Castelli C.C., Gotti V., Ferrari R. Two-stage treatment of infected total knee arthroplasty: two to thirteen year experience using an articulating preformed spacer. Int Orthop. 2014;38(2):405-412. DOI: 10.1007/s00264-013-2241-6.

    9. Chen Y.-P., Wu C.-C., Ho W.-P. Autoclaved metal-on-cement spacer versus static spacer in two-stage revision in periprosthetic knee infection. Ind J Orthop. 2016;50(2):146-153. DOI:10.4103/0019-5413.177587.

    10. Emerson R.H. Jr, Muncie M., Tarbox T.R., Higgins L.L. Comparison of a static with a mobile spacer in total knee infection. Clin Orthop Relat Res. 2002;(404):132-138.

    11. Fehring T.K., Odum S., Calton T.F., Mason J.B. Articulating versus static spacers in revision total knee arthroplasty for sepsis. The Ranawat Award. Clin Orthop Relat Res. 2000;(380):9-16.

    12. Goldman R.T., Scuderi G.R., Insall J.N. 2-stage reimplantation for infected total knee replacement. Clin Orthop Relat Res. 1996;(331):118-124.

    13. Haddad F.S., Masri B.A., Campbell D., McGraw R.W., Beauchamp C.P., Duncan C.P. The PROSTALAC functional spacer in two-stage revision for infected knee replacements. Prosthesis of antibiotic-loaded acrylic cement. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(6):807-812.

    14. K oh I.J., Cho W.S., Choi N.Y., Kim T.K. Kleos Korea Research Group. Causes, risk factors, and trends in failures after TKA in Korea over the past 5 years: a multicenter study. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(1):316-326. DOI: 10.1007/s11999-013-3252-8.

    15. Le D.H., Goodman S.B., Maloney W.J., Huddleston J.I. Current modes of failure in TKA: infection, instability, and stiffness predominate. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(7):2197-2200. DOI: 10.1007/s11999-014-3540-y.

    16. Levy D.M., Wetters N.G., Levine B.R. Prevention of Periprosthetic Joint Infections of the Hip and Knee. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2016;45(5):E299-307.

    17. Lichstein P., Su S., Hedlund H., Suh G., Maloney W.J., Goodman S.B., Huddleston J.I. 3rd. Treatment of Periprosthetic Knee Infection With a Two-stage Protocol Using Static Spacers. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(1):120-125. DOI:10.1007/s11999-015-4443-2.

    18. Park S.J., Song E.K., Seon J.K., Yoon T.R., Park G.H. Comparison of static and mobile antibiotic-impregnated cement spacers for the treatment of infected total knee arthroplasty. Int Orthop. 2010;34(8):1181-1186. DOI: 10.1007/s00264-009-0907-x.

    19. Parvizi J., Azzam K., Ghanem E., Austin M.S., Rothman R.H. Periprosthetic infection due to resistant staphylococci: serious problems on the horizon. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(7):1732-1739. DOI: 10.1007/s11999-009-0857-z.

    20. Parvizi J., Gehrke T., Chen A.F. Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection. Bone Joint J. 2013;95-B(11):1450-1452. DOI:10.1302/0301-620X.95B11.33135.

    21. Sharkey P.F., Hozack W.J., Rothman R.H., Shastri S., Jacoby S.M. Why are total knee arthroplasties failing today? Clin Orthop Relat Res. 2002;404:7-13. DOI: 10.1097/00003086-200211000-00003.

    22. Silvestre A., Almeida F., Renovell P., Morante E. Lopez R. Revision of infected total knee arthroplasty: two-stage reimplantation using an antibiotic-impregnated static spacer. Clin Orthop Surg. 2013;5(3):180-187. DOI: 10.4055/cios.2013.5.3.180.

    23. Vasso M., Del Regno C., Corona K., D’Apolito R., Schiavone Panni A. Articulated spacer provides long-term knee improvement after two-stage reimplantation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(10):3100-3105. DOI: 10.1007/s00167-016-4238-3.

    Читайте так же:  Посттравматический тендинит плечевого сустава

    Для цитирования:

    Преображенский П.М., Божкова С.А., Каземирский А.В., Гончаров М.Ю. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРИПРОТЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Травматология и ортопедия России. 2017;23(1):98-107. https://doi.org/10.21823/2311-2905-2017-23-1-98-107

    For citation:

    Preobrazhensky P.M., Bozhkova S.A., Kazemirsky A.V., Goncharov M.Y. RESULTS OF TWO-STAGE REIMPLANTATION IN PATIENTS WITH PERIPROSTHETIC JOINT INFECTION AFTER TOTAL KNEE ARTHROPLASTY. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2017;23(1):98-107. (In Russ.) https://doi.org/10.21823/2311-2905-2017-23-1-98-107


    Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

    Современные взгляды на диагностику и лечение пациентов с перипротезной инфекцией после эндопротезирования коленного сустава

    Автор: Преображенский Петр Михайлович, Каземирский Александр Викторович, Гончаров Максим Юрьевич

    Бесплатный доступ

    На долю операций ревизионного эндопротезирования коленного сустава, выполненных по причине перипротезной инфекции, приходится более 58 % от всех ревизионных вмешательств. В представленном обзоре литературы проанализированы данные многочисленных литературных источников, освещающих вопросы современной диагностики, а также, подходов к лечению перипротезной инфекции. Большинство авторов сообщает об эффективности двухэтапного лечения, причем тип спейсера, имплантируемого на первом этапе, не влияет на эффективность санации очага инфекционного воспаления. Однако использование на первом этапе артикулирующих санирующих конструкций имеет ряд преимуществ над неартикулирущими, среди которых одно из наиболее важных — это лучшая амплитуда движений в оперированном коленном суставе.

    Коленный сустав , перипротезная инфекция , двухэтапное лечение , спейсер , реэндопротезирование , амплитуда движений

    Короткий адрес: https://readera.ru/142121918

    IDR: 142121918 | DOI: 10.18019/1028-4427-2016-3-94-104

    Видео удалено.
    Видео (кликните для воспроизведения).

    ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКОЙ ПЕРИПРОТЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

    Ключевые слова

    Полный текст:

    Литература

    Особенности местной воспалительной реакции в области хирургического вмешательства при эндопротезировании крупных суставов / Н. М. Захарова [и др.] // Альманах клинической медицины. – 2012. – № 27. – С. 14-18.

    Zaharova NM, Shatohina IS, Voloshin VP, Eremin AV, Zubikov VS, Oshkukov SA, Cybin AA. Osobennosti mestnoj vospalitelnoj reakcii v oblasti hirurgicheskogo vmeshatelstva pri jendoprotezirovanii krupnyh sustavov [The features of the local inflammatory reaction in the area of surgical intervention for endoprosthetics of the major vessels]. Almanah klinicheskoj mediciny [Almanac of Clinical Medicine]. 2012;27:14-18. (Russian).

    Кузьмин, И. И. Проблема инфекционных осложнений в эндопротезировании суставов / И. И. Кузьмин, М. П. Исаева. – Владивосток : Дальнаука, 2006. – 123 c.

    Kuzmin II, Isaeva MP. Problema infekcionnyh oslozhnenij v jendoprotezirovanii sustavov. Vladivostok: Dalnauka; 2006. 123 p. (Russian).

    Early failures in total knee arthroplasty / T. K. Fehring [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2001. – № 392. – P. 315-318.

    Fehring TK, Odum S, Griffin WL, Mason JB, Nadaud M. Early failures in total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 2001;392:315-318.

    Garvin, K. L. Infection Following Total Knee Arthroplasty Prevention and Management / K. L. Garvin, B. S. Konigsberg // J. Bone. Joint. Surg. Am. – 2011. –Vol. 93, № 12. – P. 1167-1175.

    Garvin KL, Konigsberg BS. Infection Following Total Knee Arthroplasty Prevention and Management. J. Bone. Joint. Surg. Am. 2011;93(12):1167-1175.

    Tsukаyama, D. T. Diagnosis and management of infection after total knee arthroplasty / D. T. Tsukаyama, V. M. Goldberg, R. Kyle // J. Bone Joint Surg. Am. − 2003. – Vol. 85-A, suppl. 1. − P. S75-S80.

    Tsukаyama DT, Goldberg VM, Kyle R. Diagnosis and management of infection after total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. Am. 2003;85-A(Suppl 1):S75-S80.

    Parvizi, J. Periprosthetic infection: are current treatment strategies adequate? / J. Parvizi [et al.] // Acta Orthop. Belg. – 2008. – Vol. 74, № 6. – P. 793-800.

    Parvizi J, Ghanem E, Azzam K, Davis E, Jaberi F, Hozack W. Periprosthetic infection: are current treatment strategies adequate? Acta Orthop. Belg. 2008;74(6):793-800.

    Parvizi, J. Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection / J. Parvizi, T. Gehrke, A. F. Chen // Bone Joint J. − 2013. – Vol. 95-B, № 11. − P. 1450-1452. – doi: 10.1302/0301-620X.95B11.33135.

    Parvizi J, Gehrke T, Chen AF. Proceeding of the international consensus meeting on periproshetic joint infection. Bone Joint J. 2013;95-B(11):1450-1452. doi: 10.1302/0301-620X.95B11.33135.

    Periprosthetic-jointinfection: the incidence, timing, and predisposing factors / L. Pulido [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2008. – Vol. 466, № 7. – P. 1710-1715. – doi: 10.1007/s11999-008-0209-4.

    Pulido L, Ghanem E, Joshi A, Purtill JJ, Parvizi J. Periprosthetic-jointinfection: the incidence, timing, and predisposing factors. Clin. Orthop. Relat. Res. 2008;466(7):1710-1715. doi: 10.1007/s11999-008-0209-4.

    Ошкуков, С. А. Совершенствование диагностики для предупреждения возникновения неблагоприятных исходов в практике эндопротезирования / С. А. Ошкуков, В. В. Литвинов, Н. А. Михеева // Медицинская экспертиза и право. − 2015. – № 6. – С. 43-46.

    Oshkukov SA, Litvinov VV, Miheeva NA. Sovershenstvovanie diagnostiki dlja preduprezhdenija vozniknovenija neblagoprijatnyh ishodov v praktike endoprotezirovanija [The diagnosis revision to prevent arthroplasty practice failures]. Medicinskaja jekspertiza i pravo [Medical Expertise and Law]. 2015;6:43-46. (Russian).

    Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population / S. M. Kurtz [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2010. – Vol. 468, № 1. – P. 52-56. – doi: 10.1007/s11999-009-1013-5.

    Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Bozic KJ, Berry D, Parvizi J. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population. Clin. Orthop. Relat. Res. 2010;468(1):52-56.doi: 10.1007/s11999-009-1013-5.

    Obesity and perioperative morbidity in total hip and total knee arthroplasty patients / R. S. Namba [et al.] // J. Arthroplasty. – 2005. – Vol. 20, № 7 (suppl. 3). – P. 46-50.

    Namba RS, Paxton L, Fithian DC, Stone ML. Obesity and perioperative morbidity in total hip and total knee arthroplasty patients. J. Arthroplasty. 2005;20 (7 Suppl 3):46-50.

    Periprosthetic joint infection: the economic impact of methicillin-resistant infections / J. Parvizi [et al.] // J. Arthroplasty. − 2010. – Vol. 25, № 6. − P. 103-107. – doi: 10.1016/j.arth.2010.04.011.

    Читайте так же:  Некроз головки плечевого сустава

    Parvizi J, Pawasarat IM, Azzam KA, Joshi A, Hansen EN, Bozic KJ. Periprosthetic joint infection: the economic impact of methicillin-resistant infections. J. Arthroplasty. 2010;25(6):103-107. doi: 10.1016/j.arth.2010.04.011.

    Москалец, О. В. Иммунокоррегирующая терапия у больных с инфекционно-воспалительными осложнениями после эндопротезирования крупных суставов / О. В. Москалец, Ю. Ю. Чуксина, А. В. Еремин // Российский аллергологический журнал. – 2012. – № S5. – С. 177-178.

    Moskalec OV, Chuksina JuJu, Eremin AV. Immunokorregirujushhaja terapija u bolnyh s infekcionno-vospalitelnymi oslozhnenijami posle jendoprotezirovanija krupnyh sustavov. Rossijskij allergologicheskij zhurnal [Russian Allergology Journal]. 2012;S5:177-178.(Russian).

    [2]

    Diagnosis of periprosthetic infection / T. W. Bauer [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. – 2006. – Vol. 88, № 4. – P. 869-882.

    Bauer TW, Parvizi J, Kobayashi N, Krebs V. Diagnosis of periprosthetic infection. J. Bone Joint Surg. Am. 2006;88(4):869-882.

    Parvizi, J. Proceeding of the international consensus meeting on periproshetic joint infection / J. Parvizi, T. Gehrke, A. F. Chen // Bone Joint J. – 2013. – Vol. 95-B, № 11. – P. 1450-1452. – doi: 10.1302/0301-620X.95B11.33135.

    Infection after total knee arthroplasty: A retrospective study of the treatment of eighty-one infections / H. Segawa [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. – 1999. – № 81, № 10. – Р. 1434-1445.

    Segawa H, Tsukayama DT, Kyle RF, Becker DA, Gustilo RB. Infection after total knee arthroplasty: A retrospective study of the treatment of eighty-one infections. J. Bone Joint Surg. Am. 1999;81(10):1434-1445.

    Surgical treatment of early wound complications following primary total knee arthroplasty / D. D. Galat [et al.] // J. Bone Joint. Surg. Am. – 2009. – Vol. 91, № 1. – P. 48-54. – doi: 10.2106/JBJS.G.01371.

    Galat DD, McGovern SC, Larson DR, Harrington JR, Hanssen AD, Clarke HD. Surgical treatment of early wound complications following primary total knee arthroplasty. J. Bone Joint. Surg. Am. 2009;91(1):48-54. doi: 10.2106/JBJS.G.01371.

    Del Pozo, J. L. Clinical practice. Infection associated with prosthetic joints / J. L. Del Pozo, R. Patel // N. Engl. J. Med. − 2009. – Vol. 361, № 8. − P. 787-794. – doi: 10.1056/NEJMCP0905029.

    Del Pozo JL, Patel R. Clinical practice. Infection associated with prosthetic joints. N. Engl. J. Med. 2009;361(8):787-794. doi: 10.1056/NEJMCP0905029.

    Трансплантация аллогенных статических тканей в травматологии и ортопедии / С. И. Болтрукевич, А. В. Калугин, Я. Н. Бурнейко, И. П. Богданович, В. А. Иванцов // Актуальные вопросы имплантологии в травматологии и ортопедии : материалы международной научно-практической конференции, Гродно, 26-27 октября 2000 г. / редкол.: С. И. Болтрукевич [и др.]. – Гродно, 2000. – С. 44-46.

    Boltrukevich SI, Kalugin AV, Burnejko JaN, Bogdanovich IP, Ivancov VA. Transplantacija allogennyh staticheskih tkanej v travmatologii i ortopedii. In: Boltrukevich SI, Beloenko ED, Ruckij AV, Voronovich IR, editors. Aktualnye voprosy implantologii v travmatologii i ortopedii. Materialy mezhdunarodnoj nauchno-prakticheskoj konferencii; 2000 Oktjabr 26-27; Grodno, Belarus. Grodno: GGMU; 2000. p. 44-46. (Russian).

    Two-stage revision of infected total knee arthroplastyusing an antibiotic-impregnated static cement-spacer / C. S. Hsu [at al.] // Chang Gung Med. J. – 2008. – Vol. 31, № 6. – Р. 583-591.

    Hsu CS, Hsu CC, Wang JW, Lin PC. Two-stage revision of infected total knee arthroplastyusing an antibiotic-impregnated static cement-spacer. Chang Gung Med. J. 2008;31(6):583-591.

    Antibiotic bone cement and the incidence of deep infection after total knee arthroplasty / R. Gandhi [et al.] // J. Arthroplasty. – 2009. – Vol. 24, № 7. – P. 1015-1018. – doi: 10.1016/j.arth.2008.08.004.

    Gandhi R, Razak F, Pathy R, Davey JR, Syed K, Mahomed NN. Antibiotic bone cement and the incidence of deep infection after total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 2009;24(7):1015-1018. doi: 10.1016/j.arth.2008.08.004.

    A preoperative decolonization protocol for staphylococcus aureus prevents orthopaedic infections / N. Rao [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2008. – Vol. 466, № 6. – P. 1343-1348. – doi: 10.1007/s11999-008-0225-4.

    Rao N, Cannella B, Crossett LS, Yates AJ, McGough R. A preoperative decolonization protocol for staphylococcus aureus prevents orthopaedic infections. Clin. Orthop. Relat. Res. 2008;466(6):1343-1348. doi: 10.1007/s11999-008-0225-4.

    • На текущий момент ссылки отсутствуют.

    О ревизионном эндопротезировании коленного сустава: показания, противопоказания, особенности проведения

    Ревизионное эндопротезирование — хирургическое вмешательство по удалению установленного эндопротеза коленного сустава и ставят на его место новый. Операцию делают из-за нестабильности импланта. Ревизионные вмешательства выполняют 8-10% пациентов после первичного.

    Рентен после первичной операции. Имплант стоит корректно.

    После установки онкологического эндопротеза в ревизионной операции нуждается около 30% пациентов. Органосохраняющее лечение опухолей чаще сопровождается осложнениями, чем обычная замена сустава.

    Операция по ревизионной замене коленного сустава длится намного дольше, чем при обычной. Это повышает риск развития инфекционных, тромбоэмболических и других осложнений.

    Извлеченный компонент эндопротеза по причине износа.

    Цена повторной замены, то в случае асептической нестабильности она увеличивается на 25-100%, а при развитии перипротезной инфекции – в целых 3-4 раза. Цены на ревизионные эндопротезы также немного выше, чем на обычные.

    В каких случаях нужна замена эндопротеза

    Таблица 1. Наиболее частые осложнения, требующие замены эндопротеза.

    Рис 2. Остеолизис (красная стрелка) вокруг большеберцовой части приводит к ослаблению протеза (синяя стрелка).

    Асептическое расшатывание

    По данным разных авторов, осложнение является причиной 23-86% ревизионных хирургических вмешательств.

    Асептическое расшатывание развивается вследствие остеолиза – невоспалительной резорбции костной ткани вблизи импланта. Причиной может быть системный остеопороз или сопряженное с возрастом нарушение метаболизма костей. Асептическая нестабильность возникает из-за неправильной имплантации компонентов эндопротеза.

    На снимке еле видны зоны прорежения костной ткани.

    • выбор неподходящего протеза;
    • неправильный подбор размера, типа и способа фиксации импланта;
    • технические ошибки во время самого хирургического вмешательства;
    • неадекватная пространственная ориентация эндопротеза.

    Асептическая нестабильность бывает ранней и поздней. Первая развивается на протяжении 5 лет после операции и обычно говорит об ошибках врачей. Вторая возникает в более поздние сроки, чаще вследствие резорбции костной ткани. Существует ряд препаратов, приём которых помогает избежать остеолиза.

    Читайте так же:  Хорошая клиника по замене суставов

    Инфекция — отторжение

    Для патологии характерно воспаление костной ткани вблизи протеза с последующим развитием септической нестабильности сустава. Осложнение занимает 2-е место среди всех причин ревизионных операций.

    Красный и горячий шов это повод навестить врача.

    Абсолютным показанием к повторной замене коленного сустава является только поздняя перипротезная инфекция, развивающаяся позднее 1 месяца после операции. Более ранние осложнения лечат консервативно или путем хирургического удаление некоторых компонентов протеза.

    Ревизионное эндопротезирование чаще всего проводят в два этапа. На сегодня этот подход является «золотым стандартом» в лечении инфекционных осложнений. Выполнение одноэтапной реимплантации возможно лишь при низкой вирулентности возбудителя и отсутствии системных проявлений инфекции. При этом у пациента не должно быть свищей, массивных костных дефектов, несостоятельности мягких тканей или капсульно-связочных структур.

    Повреждение импланта

    Среди всех повреждений эндопротеза чаще всего встречается изнашивание тибиального полиэтиленовго вкладыша. Устранить проблему обычно удается открытым дебридментом. Суть операции заключается в артротомии, хирургической обработке суставной полости и замене вкладыша.

    Результат травм или падений.

    Ревизионное эндопротезирование необходимо делать в случае повторных вывихов, перелома одного или нескольких компонентов протеза.

    Контрактуры или несостоятельность разгибательного аппарата

    Показанием к ревизионной операции является нестабильность компонентов эндопротеза, возникшая из-за развития контрактур или несостоятельности разгибательного аппарата голени. Причиной может быть повреждение тканей в ходе операции или отсутствие реабилитации в восстановительном периоде.

    Переломы костей вблизи импланта

    Переломы костей редкое осложнение. Они возникают на фоне остеолиза или после установки онкологического эндопротеза. Повторная замена сустава при переломе является необходимой. Она должна быть выполнена в максимально краткие сроки.

    Конструкция после перелома.

    Местный рецидив новообразования

    Повторное хирургическое вмешательство требуется людям ранее перенесшим онкологическое эндопротезирование коленного сустава. Помимо обычных осложнений (асептическое или септическое расшатывание, переломы и т.д.) показанием к ревизионной операции может быть рецидив, то есть повторное развитие, опухоли.

    Противопоказания к ревизионному эндопротезированию

    Все противопоказания к повторной операции делятся на абсолютные и относительные. При наличии первых выполнять хирургическое вмешательство запрещено, поскольку это может привести к тяжелым осложнениям.

    [1]

    • неспособность пациента самостоятельно передвигаться;
    • гемипарез на стороне планируемого хирургического вмешательства;
    • острый или обострившийся тромбофлебит;
    • тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы;
    • дыхательная недостаточность 3 ст.;
    • наличие несанированных очагов хронической инфекции в организме;
    • выраженная остеопения;
    • серьезные психические или нейромышечные расстройства;
    • отсутствие костномозгового канала бедренной кости.

    Среди относительных противопоказаний нужно выделить печеночную недостаточность, тяжелые хронические декомпенсированные заболевания, гормональную остеопатию и ВИЧ-ассоциированные иммунодефицитные состояния.

    Обследование перед операцией

    Перед повторной заменой сустава пациент должен пройти обследование. Помимо общеклинических исследований ему назначают рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях, КТ, МРТ, денситометрию и УЗДГ вен нижних конечностей. Больному также делают развернутую коагулограмму и ЭхоКГ.

    Сдача анализов, инструментальные методы исследования и консультации узких специалистов помогают оценить общее состояние пациента и тактику ревизионного эндопротезирования. Это дает возможность избежать непредвиденных осложнений и сделать хирургическое вмешательство успешным.

    При выполнении ревизионного эндопротезирования большое значение имеет правильность подбора импланта. Поэтому в больнице, где выполняется хирургическое вмешательство, должна быть в наличии полная линейка эндопротезов.

    Вмешательство при нестабильности без потери костной массы

    В этом случае устанавливают как первичный, так и ревизионный эндопротез (окончательное решение врачи принимают после оценки состояния коллатеральных связок коленного сустава). Небольшие дефекты заполняют цементом, костной алло- или аутокрошкой.

    Операция при выраженной потери костной массы

    При выраженной потере губчатой и кортикальной костной массы нельзя использовать стандартные модели протезов. Причина этого – отсутствие нужной опоры для импланта. Поэтому в данной ситуации больному выполняют костную аллопластику и устанавливают специальный шарнирный эндопротез.

    Операция при инфекционном сложении

    Хирургическое вмешательство чаще всего выполняют в два этапа, интервал между которыми может составлять от 3 до 6 месяцев. На первом этапе хирурги удаляют эндопротез и некротические массы, обрабатывают рану антисептиками и устанавливают цементный спейсер с антибиотиками широкого спектра действия. Только после исчезновения признаков инфекции больному устанавливают новый эндопротез.

    Любопытно! Операционный доступ и техника послойного ушивания раны обычно отличаются в разных клиниках. В более «продвинутых» медицинских учреждениях чаще используют малоинвазивные техники, позволяющие выполнить хирургическое вмешательство с минимальным ущербом для пациента.

    Реабилитация в послеоперационном периоде

    В первые дни после операции больному проводят тщательную профилактику тромбоэмболических осложнений. С этой целью ему бинтуют ноги эластичными бинтами или чулками. Вместе с этим больному подбирают комплекс упражнений, позволяющий восстановить нормальную подвижность сустава. Отметим, что в первые дни медперсонал практически учит человека двигаться, ходить, подниматься по лестнице.

    Первое время шов надежно прячется.

    Видео удалено.
    Видео (кликните для воспроизведения).

    В более позднем восстановительном периоде пациенту нужна лечебная гимнастика, физиотерапия и некоторые другие реабилитационные мероприятия. Именно они помогают восстановить функциональную активность колена и вернуть больного к полноценной жизни. Отсутствие полноценной реабилитации повышает риск развития осложнений и нередко приводит к неудовлетворительным результатам ревизионного эндопротезирования.

    Источники


    1. Каплан, А. В. Гнойная травматология костей и суставов / А. В. Каплан, И. Е. Махсон, В. М. Мельников. — М. : Медицина, 2007. — 384 c.

    2. Татьяна, Алексеевна Раскина Проблема остеопороза у мужчин с ревматоидным артритом: моногр. / Татьяна Алексеевна Раскина, Ирина Степановна Дыдыкина und Марина Васильевна Летаева. — М. : LAP Lambert Academic Publishing, 2012. — 112 c.

    3. Родионова, О. Н. Лечебные диеты при болезнях суставов. Лечим артриты, артрозы, подагру / О. Н. Родионова. — М. : Вектор, 2010. — 128 c.
    4. Кармазановский, Г. Г. Магнитно-резонансно-томографическая диагностика остеомиелита: моногр. / Г. Г. Кармазановский, А. Б. Шуракова. — М. : Видар-М, 2011. — 382 c.
    Глубокая перипротезная инфекция коленного сустава
    Оценка 5 проголосовавших: 1

    ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

    Please enter your comment!
    Please enter your name here